事故經過：2001年6月21日，煉油廠二催化裝置在檢修后第一次開工失敗。
事故原因：
1、誤操作誤處理，沉降器頂焦塊在檢修期間沒有清理干凈，開工過程中溫度波動造成焦塊脫落，造成催化劑循環困難。
2、開工升溫過程中，沒有間歇活動待滑閥。
3、開工時安全管理監督不到位，領導沒有把關。
防范措施和教訓：
1、檢修期間嚴把質量關，將沉降器頂焦塊全部清理干凈。
2、開工過程中認真執行操作規程。
3、建立、健全安全生產責任制和各項安全生產管理規定、安全操作規程。